Manejo y tratamiento del parkinisonismo

El manejo general tiene como objetivo mejorar la salud general, la atención de enfermedades intercurrentes y mantener al paciente en su ocupación el mayor tiempo posible. Deben evitarse las ocupaciones que sean peligrosas para él y para los demás.

Los tres grupos principales de fármacos utilizados en el parkinsonismo son:

1. Medicamentos anticolinérgicos

2. Fármacos dopaminérgicos y afines, por ejemplo, levodopa, (L-dopa), bromocriptina.

3. Fármacos parcialmente anticolinérgicos y parcialmente dopaminérgicos, por ejemplo, amantidina.

Fármacos anticolinérgicos: Los principales anticolinérgicos disponibles son benzhexol o clorhidrato de trihexifenodilo (Artane) 2-12 mg, diariamente, Pacitane, clorhidrato de prociclidina (Kemadrine) 2.5 mg, tres veces al día hasta 10 mg al día, y clorhidrato de orfanodrina (Disipal) 50-400 mg al día. Los anticolinérgicos son más eficaces para controlar los temblores. Los efectos secundarios habituales son retención de orina, estreñimiento, visión borrosa, sequedad de boca, confusión y alucinaciones.

Drogas dopaminérgicas: La L-dopa (L-dihidroxifenilalanina) es el fármaco más utilizado en la actualidad. La L-dopa actúa aumentando el contenido de dopamina en el cuerpo estriado. Mientras que la dopamina no atraviesa la barrera hematoencefálica, la L-dopa lo hace libremente. La L-dopa está disponible en tabletas de 500 mg. El tratamiento se inicia con una dosis baja de 125 mg, 2-3 veces al día. La dosis se aumenta en 125-250 mg cada cuarto del quinto día para alcanzar la dosis óptima de 24 g. El fármaco corrige la hipocinesia, la rigidez y el temblor. La L-dopa está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática, renal y cardíaca. Los efectos secundarios incluyen discinesias, mioclonías y trastornos psiquiátricos.

Otros efectos secundarios tempranos son anorecia, náuseas, vómitos y “fenómeno on-off”. El “fenómeno on-off” se caracteriza por la aparición repentina de bradicinesia en pacientes que se controlan satisfactoriamente con L-dopa. El hechizo de bradicinesia es reversible.

La reserpina, las butirofenonas, los inhibidores de la monoaminooxidasa y la piridoxina no deben usarse junto con la L-dopa, ya que estos fármacos disminuyen su eficacia. La L-dopa se puede combinar con el inhibidor de la dopa-descarboxilasa (Carbidopa) que no atraviesa la barrera hematoencefálica. Actúa en sitios extracerebrales inhibiendo la conversión de L-dopa en dopamina para que haya más L-dopa disponible para el cerebro. La combinación de L-dopa y carbidopa es cuatro veces más potente que la L-dopa. La combinación habitual está disponible en comprimidos que contienen L-dopa 250 mg y carbidopa 25 mg. La benserazida en una dosis de 50 mg tiene una acción similar a la carbidopa. Otro desarrollo en la terapia con L-dopa es el uso del inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO-B) L-deprenil. La dopamina normalmente se catabliza en el sistema por la MAO oxidasa. El uso del inhibidor de MAO-B ~ L-deprenyl aumenta la concentración de dopamina en el SNC. La dosis de L-deprenyl es de 5 mg administrada dos veces al día.

Derivados del cornezuelo del centeno: La bromocriptina, que se deriva del cornezuelo del centeno, es un agonista de la dopamina y actúa directamente sobre los neurorreceptores postsinápticos imitando la acción de la dopamina. Se utiliza como coadyuvante de la L-dopa o en aquellos casos que no puedan tolerar el fármaco por efectos secundarios. La mayoría de los pacientes requieren hasta 10-20 mg al día. En aquellos casos en los que los síntomas son leves, sería suficiente una dosis más baja de 15 a 20 mg, pero en algunos casos, puede ser necesaria una dosis más alta (hasta 100 mg). La pergolida es 10 veces más potente que la bromocriptina y se utiliza como alternativa a la bramocriptina. Otro fármaco que potencia la acción de la L-dopa es la amantidina. La amantidina es un fármaco adyuvante cuando se combina con L-dopa en una dosis de 50 mg administrada tres veces al día.

Todos los pacientes deben estabilizarse con la combinación que mejor se adapte a sus necesidades. En casos leves, se deben usar anticoleérgicos o amantidina y la L-dopa puede reservarse para casos más avanzados.

Tratamiento quirúrgico: Las lesiones quirúrgicas colocadas con cuidado en las vías extrapiramidales eliminan la rigidez y el temblor. Estas lesiones restablecen el equilibrio entre los sistemas estriopetal y estriófugo al interceptar el sistema estriopetal hiperactivo. Las lesiones se producen en el globo pálido y el núcleo ventrolateral del tálamo. Este tipo de cirugía se conoce como cirugía estereotáxica.

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